目次
・セルフプレイ担保特約条項・ホールインワン・アルバトロス費用担保特約条項
・介護保険金不担保特約条項
・携行品損害担保特約条項
・個人賠償責任危険担保特約条項
・就業中の危険不担保特約条項
・通院保険金不担保特約条項
・入院保険金および手術保険金不担保特約条項
・傷害総合保険普通保険約款
・別表1
・別表2
・別表3
・別表4
・別表5
・別表6
・別表7
・別表8
別表4（第7条第4項関係）
| 対 象 と な る 手 術（注） | 倍 率 |
| 1．皮膚、皮下組織の手術（単なる皮膚縫合は除く） （1）植皮術（25cm2未満は除き、形成術を含む） | 20 |
| 2．筋、、の手術 （1）筋、、の観血手術 | 10 |
| 3．四肢関節、帯の手術（術を除く） （1）四肢関節観血手術、帯観血手術 | 10 |
| 4．四肢骨の手術（術を除く） （1）四肢骨観血手術 | 10 |
| （2）骨移植術（四肢骨以外の骨を含む） | 20 |
| 5．四肢切断、離断、再接合の手術 （1）手指、足指を含む四肢切断術、離断術（骨、関節の離断に伴うもの） | 20 |
| （2）手指、足指を含む切断四肢再接合術（骨、関節の離断に伴うもの） | 20 |
| 6．手足の手術 （1）指移植手術 | 40 |
| 7．鎖骨、骨、骨、胸骨観血手術 | 10 |
| 8．柱、骨盤の手術（椎、胸椎、腰椎、仙椎の手術を含む） （1）柱・骨盤観血手術 | 20 |
| 9．頭、脳の手術 （1）頭骨観血手術（鼻骨、鼻中隔を除く） | 20 |
| （2）頭内観血手術（頭術を含む） | 40 |
| 10．、神経の手術 （1）神経観血手術（形成術、移植術、切除術、減圧術、開放術、除術） | 20 |
| （2）硬膜内外観血手術 | 40 |
| 11．涙、涙管の手術 （1）涙摘出術 | 10 |
| （2）涙鼻腔合術 | 10 |
| （3）涙小管形成術 | 10 |
| 対 象 と な る 手 術（注） | 倍 率 |
| 12．眼、結膜、眼、涙の手術 （1）眼下垂症手術 | 10 |
| （2）結膜形成術 | 10 |
| （3）眼ブローアウト（吹抜け）骨折手術 | 20 |
| （4）眼骨折観血手術 | 20 |
| （5）眼内異物除去術 | 10 |
| 13．眼球・眼筋の手術 （1）眼球内異物摘出術 | 20 |
| （2）レーザー・冷凍凝固による眼球手術 | 10 |
| （3）眼球摘出術 | 40 |
| （4）眼球摘出及び組織又は義眼台充術 | 40 |
| （5）眼筋移植術 | 20 |
| 14．角膜、強膜の手術 （1）角膜移植術 | 20 |
| （2）強角膜孔閉鎖術 | 10 |
| （3）強膜移植術 | 20 |
| 15．ぶどう膜、眼房の手術 （1）観血的前房・彩異物除去術 | 10 |
| （2）彩着離術 | 10 |
| （3）緑内障観血手術（レーザーによる彩切除術は13．（2）に該当する） | 20 |
| 16．網膜の手術 （1）網膜離症手術 | 20 |
| （2）網膜光凝固術 | 20 |
| （3）網膜冷凍凝固術 | 20 |
| 17．水晶体、体の手術 （1）白内障・水晶体観血手術 | 20 |
| （2）体観血手術 | 20 |
| （3）体異物除去術 | 20 |
| 対 象 と な る 手 術（注） | 倍 率 |
| 18．外耳、中耳、内耳の手術 （1）観血的鼓膜・鼓室形成術 | 20 |
| （2）乳突洞解放術、乳突切開術 | 10 |
| （3）中耳根本手術 | 20 |
| （4）内耳観血手術 | 20 |
| 19．鼻・副鼻腔の手術 （1）鼻骨観血手術（鼻中隔曲症手術を除く） | 10 |
| （2）副鼻腔観血手術 | 20 |
| 20．頭、、頭、気管の手術 （1）気管異物除去術（開胸術によるもの） | 40 |
| （2）頭形成術、気管形成術 | 40 |
| 21．内分泌器の手術 （1）甲状、副甲状の手術 | 20 |
| 22．顔面骨、関節の手術 （1）頬骨、上骨、下骨、関節観血手術（歯、歯肉の処置に伴うものは除く） | 20 |
| 23．胸部、食道、横隔膜の手術 （1）胸形成術 | 20 |
| （2）開胸術を伴う胸部手術、食道手術、横隔膜手術 | 40 |
| （3）胸腔ドレナージ（持続的なドレナージをいう） | 10 |
| 24．心、脈管の手術 （1）観血的血管形成術（血液透析用シャント形成術を除く） | 20 |
| （2）大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸または開腹術を伴うもの） | 40 |
| （3）開心術 | 40 |
| （4）その他開胸術を伴うもの | 40 |
| 25．腹部の手術 （1）開腹術を伴うもの | 40 |
| 対 象 と な る 手 術（注） | 倍 率 |
| 26．尿路系、副、男子性器、女子性器の手術 （1）臓・・尿管・観血手術（経尿道的操作は除く） | 40 |
| （2）尿道狭観血手術（経尿道的操作は除く） | 20 |
| （3）尿閉鎖観血手術（経尿道的操作は除く） | 20 |
| （4）陰茎切断術 | 40 |
| （5）丸・副丸・精管・精索・精・前立手術 | 20 |
| （6）卵管・卵巣・子宮・子宮付属器手術（人工妊娠中絶術、経操作を除く） | 20 |
| （7）腸閉鎖術 | 20 |
| （8）造術 | 20 |
| （9）壁形成術 | 20 |
| （10）副摘出術 | 40 |
| （11）その他開腹術を伴うもの | 40 |
| 27．上記以外の手術 （1）上記以外の開頭術 | 40 |
| （2）上記以外の開胸術 | 40 |
| （3）上記以外の開腹術 | 40 |
| （4）上記以外の開心術 | 40 |
| （5）ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・頭・頭・胸・腹部臓器手術（検査、処置は除く） | 10 |
